Nacer en casa II. Aclarando temas

home birth
Ya dije ayer que el estudio sobre el parto domiciliario me chirriaba bastante, aunque al disponer sólo del resumen (a ver cuando la ciencia deja de ser patrimonio exclusivo de los científicos y permite que los exiliados y el resto de los mortales podamos acceder también a ella) sólo podía basarlo en mis prejuicios. Os paso un correo que resume las críticas recibidas por el artículo en cuestión, que al parecer, han sido muchísimas en los círculos de profesionales. Es bien sabido que los ginecólogos estadounidenses se oponen con vehemencia a ceder el poder de los partos normales a las matronas. Las consecuencias son estas.

Aclaraciones sobre el metaanálisis publicado en American Journal of Obstetrics and Ginecology.

email de la partera Cristina Alonso de Luna Maya en respuesta al estudio sobre mortalidad neonatal en partos en casa

Tras haber compartido ayer el estudio poco fiable que hablaba de que la mortalidad neonatal en los partos en casa es mayor que en los hospitales, Cristina Alonso, partera de Luna Maya nos ha hecho llegar el siguiente email con información muy valiosa que necesita ser difundida.
A continuación comparto el email íntegro más el documento en castellano.

La Verdad no se puede manipular

Erika

EMAIL + ADJUNTO

Hola Companieras y companeros,

Algunos de ustedes ya habran visto la noticia escandalosa del estudio que se pre-publico el 1 de julio en AJOG anunciando que el parto en casa sostiene una mortalidad neonatal el doble que el parto en hospital.

Desde la Alianza de Parteras estamos preparando varias cartas a los editores de AJOG y para el New York Times y otros importantes medios de comunicacion.

Como vi que tambien salio en El Pais en Espana, quise rapidamente trauducir con mis mejores capacidades «expres» los puntos importantes que hemos recolectado y analizado para nuestra respuesta.

Les envio el siguiente documento en ingles y en espanol y carta a los editores (no terminada) que queremos que UTILICEN y muevan para defender el parto en casa desde sus espacios.

La conclusion es sencilla: el metanalisis NO MUESTRA la conclusion que seniala el autor. los estudios de los que toma sus resultados concluyentes estan mal diseniados y ya han sido fuertemente criticados.

Creo necesaria una respuesta inmediata y coordinada para aclarar que la ciencia del parto en casa en SERIA y tiene criterios muy contundentes, cosa que no hace el metanalisis.

Por favor, si alguien mejora la traduccion, vuelvan a enviarmelo ya que lo hice rapido para poder enviarlo hoy.

si necesitan mas apoyo, entrevistas, citas, lo que sea, MANA y nuestra Division de investigacion esta a sus ordenes.

muchos saludos
Cris

RESPUESTA A WAX
ARTICULO ELECTRONICO 1 DE JULIO 2010
DEFECTOS PRINCIPALES:

1. La conclusión no se apoya por su propio análisis y estadísticas reportadas.
Dentro del texto se reconocen conclusiones consistentes en todos los estudios relacionados con menor uso de intervenciones, menor morbilidad, y que no hay diferencias significativas en mortalidad perinatal (alrededor del nacimiento, y por lo tanto modificable por lugar de nacimiento),
“Excluyendo estudios que incluyen partos en casa atendidos por otras personas que no son parteras certificadas o calificadas el análisis tuvo resultados parecidos al estudio original (lo cual quiere decir, menor tasa de intervención y menores tasas de morbilidad), excepto que la oportunidad relativa (odds ratio OR) en muertes neonatales entre todos (OR, 1.57; 95% CI, 0.62-3.98) y recién nacido no-anómalos (OR, 3.00; 95% CI, 0.61-14.88) no fueron estadísticamente significativas”
Increiblemente Wax no enfatiza o ni siquiera menciona este dato en su sencilla conclusión. Al contrario, Wax crea una conclusión alarmante y no sustanciada sobre la mortalidad neonatal.

La mortalidad perinatal fue similar por lugar de parto, en conjunto y también entre bebes no-anómalos. En contraste, la tasa de muerte neonatal global fue casi el doble en partos planeados en casa versus partos planeados en el hospital y casi el triple en neonatos no-anómalos. Es importante señalar que estas ultimas observaciones fueron consistentes en todos los estudios que examinan la mortalidad neonatal, independientemente del periodo de tiempo estudiado. 4,7,10,13,15,17

Esta conclusión no esta apoyada por el estudio de cohorte (deJonge) que es el estudio responsable del 94% (321,307 de 342,051) de los partos planeados en casa de la muestra que analiza (ver cita de deJonge a continuación, y por lo tanto no señala a deJonge como nota de pie en su declaración.

Resumen de De Jonge:

Resultados: No se encontraron diferencias significativas entre el parto en casa planeado y el parto planeado para el hospital (riesgo relativo ajustado y intervalo de confianza del 95%: muerte intraparto 0.97 (0.67 a 1.37), muerte intraparto y muerte neonatal durante las primeras 24 horas 1.02 (0.77 a 1.36), muerte intraparto y muerte neonatal hasta 7 días 1.00 (0.78 a 1.27), admisión a cuidados intensivos neonatales 1.00 (0.86 a 1.16)

Conclusiones: Este estudio muestra que planear un parto en casa no incrementa los riesgos de la mortalidad perinatal y morbilidad perinatal severa entre mujeres de bajo riesgo, cuando se provee que el sistema de atención en salud materna facilita esta elección a través de la disponibilidad de parteras capacitadas y a traves de sistemas de transporte y referencia adecuados.

2. Utiliza citas de manera erronea (o deshonesta)
• En el mismo parrafo Wax utiliza erroneamente lose studios citados que no muestran in incremento en la mortalidad neonatal mortality (4 Ackerman-Liebrich, 7 Lindgren, 10 Woodcock, 13 Koehler, 17 Janssen). De hecho, su aparente conclusión esta basada unicamente en una sola cita (15 Pang) y el cual se ha reconocido tener muchos errores metodologicos incluyendo el mas importante que es la diferenciación entre el parto en casa planeado y el parto en casa no planeado, o entre embarazos de alto y bajo riesgo.
• También Kannare (2010) quien es citado por Wax como estudio que apoya sus conclusiones reconoce que su población retrospectiva incluye casos con factores de riesgo conocidos, rechazaron el traslado de atención cuando fue sugerido y tuvo una variedad amplia de proveedores. Mas aun, Kennare señala que los números absolutos para comparación (792 en casa y un numero no conocido de partos hasta 1141 que estaban planeados para la casa al inicio del trabajo de parto) y los amplios intervalos de confianza (indicando una amplia heterogenidad de resultados) limitan la interpretación de los resultados. El traslado de atención de la casa al hospital no pude ser diferenciado entre aquellos que ocurrieron antes del trabajo de parto y durante el trabajo de parto (mezclando parto en casa planeado con parto en casa no planeado) y aquellos que fueron trasladados y tuvieron resultados pobres fueron trasladados de manera apropiada. Finalmente el proceso de planeación en el estudio de Kennare fue analizado a partir de la primera visita prenatal. La muestra final incluye bebes de bajo peso, señalado que algunos probablemente fueron prematuros y otros fueron trasladados al hospital en la etapa prenatal.
3. Análisis, reporte y discusión selectivos que solo puede ser por que el análisis y reporte de los artículos revisados no apoyan su conclusión.
• En su discusión, Wax sugiere que los estudios en su metanalysis podrían señalar un aumento en la mortalidad neonatal, sin embargo esto no es cierto. Wax enfoca su discusión en resultados de otros estudios que no fueron ligados a su metanalysis. Cita estudios que fueron diseñados con errores, que mezclan casos de alto con bajo riesgo para apoyar sus especulaciones sobre los efectos causantes.
• La discusión incluye resultados de su propia revisión que, además de estar diseñada malamente, esta basada en información de certificados de nacimiento que no capturan de manera real el lugar planeado para el parto.
4. Mezcla resultados y estadísticas de “estudios diseñados malamente y estudios viejos” con otros estudios de cohorte, realizados de manera rigurosa para hacer sus conclusiones.

• Las tasas y conclusiones están basadas en estudios que fueron malamente diseñadas
• Dice incluir un studio aleatorio que segun las palabras del mismo autor fue un studio “demasiado pequenio para hacer conclusiones sobre los efectos del parto en casa” ya que la muestra fue de 11. (Dowswell T, BMj 1996)
OTROS ERRORES METODOLOGICOS SERIOS:
1. Criterios reportados de inclusión y exclusión (escritos en ingles, revisión entre pares, resultados por lugar de parto, datos en tablas) aparecen ser una muestra por conveniencia y no reporta la calidad de las muestras incluidas, lo cual es lo normal en una revisión sistemática con credibilidad.
2. No alcanza los estándares de publicación sobre la evaluación de calidad en la investigación sobre la seguridad del parto en casa:
Un buen estudio debe de incluir en su diseño:
• Distinguir entre el parto en casa planeado y partos fuera del hospital no planeados,
• Discriminar entre datos entre distintos tipos de proveedores
• Proveer criterios de inclusión relevantes y consistentes para los sujetos del estudio entre grupos comparados
• Ajustar por diferencias en criterios de selección entre parto en casa y manejo perinatal
• Controlar diferencias entre criterios y método de traslado
• Definir términos como mortalidad y morbilidad
• Seleccionar un sistema de medición de resultados relevante y consistente

El Análisis y la discusión debería de examinar el impacto de

• Falta de aleatoriedad
• Muestras pequeñas y homogéneas
• Datos retrospectivos e incompletes en certificados de nacimiento y otros expedientes
• Diferencias entre estándares de niveles de atención y/o políticas y protocolos entre países

Vedam, S. Home versus hospital birth: questioning the quality of the evidence on safety. Birth 2003; 30(1).

3. Declara que los Buenos resultados y el bajo riesgo obstétrico son por que las mujeres se auto-seleccionan para el parto en casa. En realidad las mujeres no seleccionan su riesgo obstétrico o el lugar apropiado para el parto, lo hace el/la proveedor.
4. La estrategia de búsqueda no utiliza “partería o parteras” como palabra clave, a pesar de que las parteras profesionales están reconocidas como las principales proveedoras para partos en casa en países desarrollados. Al hacer olvidado o omitido deliberadamente algunos estudios claves y bien diseñados que han reducido co-factores en la metodología.
5. Omite reportar que cada uno de los últimos estudios publicados (revisados y no-revisados) concluye que las diferencias entre los resultados entre partos en casa planeados y partos planeados para el hospital entre mujeres de bajo riesgo no son estadísticamente significativos.
6. Conclusion: asociacion no es causa, y en este caso la frase es alarmista y errónea. No hay ninguna evidencia para asociar el cuidado en salud materna de baja intervención con un aumento en la muerte neonatal.
7. Al discutir la necesidad de reanimación y tasas de asfixia en el nacimiento, Wax diferencia entre un estudio que apoya sus conclusiones de dos que no lo hacen. Lo justifica diciendo que el primer estudio es más grande, cuando en realidad el numero de partos planeados en casa es igual en los tres estudios citados y un estudio es de muy mala calidad y no diferencia entre parto en casa planeado y no planeado.

8. Metanalisis significa criterios de inclusión mixtos, definiciones de resultados, condiciones de la practica, criterios de traslado y condiciones de reanimación y atención neonatales no identificados. Comparen esto con resultados creíbles de una población Holandesa en un estudio de cohorte con un total de 529,688 casos (321,051 partos planeados en casa) con criterios de inclusión y exclusión claramente definidos, tipo de proveedores consistentes y resultados validos.
9. Reporta una tasa de cesárea hospitalaria del 9% en total. Claramente esto no es representativo de la población de EEUU.
10. 4 de los 12 estudios incluidos han sido señalados por tener errores grandes en el diseño, el tamaño de muestra, criterios de inclusión inconsistentes o poco seguros, errores de definiciones en recolección de datos y de análisis. La discusión se centra en algunos estudios con grandes errores:
Pang J, Heffelfinger J, Huang G, Benedetti T, Weiss N. Outcomes of planned home births in Washington state: 1989-1996. Obstetrics & Gynecology. 2002;100(2):253-259 Criterios de selección no distinguían entre partos en casa planeados con partos en casa sin asistencia o sin proveedores calificados. Erróneamente se incluyeron partos prematuros que ocurrieron entre la semana 34 y 37 de gestación y fueron incluidos incorrectamente en el análisis inicial. Una mayor incidencia en anomalías congénitas cardiacas en la población de parto en casa podría explicar la tasa de mortalidad neonatal aumentada y podría reflejar una diferencia entre poblaciones. Reporta que el 7% de proveedores eran médicos pero en este estado no hay médicos que atiendan partos en casa. Se basa en firmas del certificado de nacimiento para evaluar quien atendió el parto, sin embargo esto incluiría partos que ocurrieron fuera del hospital y luego fueron registrados en el hospital.

Bastian H, Keirse MJ, Lancaster PAL. Perinatal death associated with planned home birth in Australia: Population based study. BMJ. 1998;317(7155):384-388. Reporto resultados de partos atendidos por parteras no registradas, muchas de las cuales tienen capacitación y experiencia limitada y no tienen acceso a equipo de reanimación. Los partos que ocurren sin proveedoras calificadas no son consistentes con las definiciones de parto en casa planeado acordados por otros países.

11. Y no incluye algunos antiguos articulos importantes:
Schramm WF, Barnes DE, Bakewell JM. Neonatal mortality in Missouri home births, 1978-84. American Journal of Public Health. 1987;77(8):930-935. Compara parto en casa planeado con parto en hospital planeado en Missouri. Dentro del grupo de parto en casa planeado atendido por médicos, parteras enfermeras certificadas y parteras certificadas, las diferencias en muerte neonatal comparadas con las partos atendidos en hospital por médicos no fueros significantes. Cualquier aumento en el riesgo fue atribuido a proveedores no capacitados.

Burnett CA, 3rd, Jones JA, Rooks J, Chen CH, Tyler CW, Jr., Miller CA. Home delivery and neonatal mortality in North Carolina. Jama. 1980;244(24):2741-2745. Examina partos en casa pleaneados y no planeados en Carolina del Norte en un grupo de mujeres de alto riesgo demográfico. Al excluir partos en casa no planeados y mujeres de alto riego, no se encontró diferencias significativas en las tasas de muerte neonatal en partos en casa planeados y partos planeados en hospital.

A veces la ciencia nos hace estas cosas. Al fin y al cabo está hecha por hombres.

Vía | alma de doula
Foto | eyeliam

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